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特材品名 |
廠牌/型號/特材代碼 |
自費單項(A) |
健保支付單項(B) |
保險對象負擔費用C=(A-B) |
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可舒視明軟式 單片型人工水晶體 |
Alcon愛爾康 FALSNWAVE1A1 SN60WF |
33,544 |
2,744 |
30,800 |
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可舒妥瑞明散光矯正單片 |
Alcon 愛爾康 FALSNTORIC2A1 SN6AT3-T9 |
47,744 |
2,744 |
45,000 |
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抗老花非球面多焦點 單片型軟式人工水晶體 |
Alcon 愛爾康 FALSNMULT2A SN60WF |
62,744 |
2,744 |
60,000 |
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法西歐麥可培爾123預載 單片式人工水晶體和拋棄式導引器 (非球面軟) |
FALSNWAVE17P |
33,544 |
2,744 |
30,800 |
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惟視艾 VSYA CRIVA REVIOL TRI-EDINTRAOCULAR LENS 衛部醫器輸字第029697號 |
惟視艾(ACRIVA REVIOL) FALSNMULT15V TRI-ED611 |
87,744 |
2,744 |
85,000 |
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法西歐 帕德多焦點人工水晶體 |
FALSNMULT17P |
97,744 |
2,744 |
95,000 |
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FALSNMULT3A1 |
AcrySof IQ PanOptix Presbyopia Correcting Intraocular LENS TFNT00 |
87,744 |
2,744 |
85,000 |
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法西歐 安克斯單片式人工水晶體 |
法西歐(PHYSIOL) PHYSIOL ANKORIS ACRYLIC LENSES FALSNTORC17P 型號: ANKORIS |
47,744 |
2,744 |
45,000 |
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愛爾康 可銳清非球面疏水性壓克力水晶體 (非球面、可濾部份藍光) |
愛爾康Alcon 型號:CNAoTo |
33,600 |
2,744 |
30,856 |
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愛爾康 可舒諦視遠中近三焦點散光 及老花矯正軟式人工水晶體 |
愛爾康Alcon 型號:TFNT20-60 |
112,744 |
2,744 |
110,000 |
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法西歐 銳視三焦點老花矯正人工水晶體 |
法西歐(PHYSIOL) 型號:PODFGF |
87,744 |
2,744 |
85,000 |
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惟視艾 艾卡瑞爾三焦點人工水晶體 |
VSY ACRIVA Trinova |
87,744 |
2,744 |
85,000 |
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惟視艾 艾卡瑞爾三焦點散光人工水晶體 |
VSY ACRIVA Trinova Toric |
112,744 |
2,744 |
110,000 |
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惟視艾 艾卡瑞爾單焦散光人工水晶體 (自付差額品項) |
VSY BBT UDM 611 |
47,744 |
2,744 |
45,000 |
特殊功能人工水晶體 |
FALSNMERV1A2 Teenis 1 1CB00 |
42,744 | 2,744 | 40,000 | |
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FALSNZFRV1JJ |
Tecnis Synergy OptiBlue IOL 型號:ZFR00V |
87,744 |
2,744 |
85,000 |
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法西歐"帕德多焦點人工水晶體 FALSNSERV17P |
PHYSIOL" POD F MULTIFOCAL INTRAOCULAR LENSES型號:PODF |
77,744 |
2,744 |
75,000 |
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FALSNWAVE3HY |
〝HOYA〞Vivinex multiSert Preloaded intraocular Lens 型號:XY1-SP |
33,544 |
2,744 |
30,800 |
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FALSNAVE15HY |
〝HOYA〞Vivinex Toric multiSert Preloaded intraocular Lens 型號:XY1AT2-T9-SP |
47,744 |
2,744 |
45,000 |
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FALSNPED6Y6C |
Aspicio Preloaded IOL Delivery System 型號: PED60Y |
42,744 |
2,744 |
40,000 |